اس ام اس جدید 92

آیا میخواهید بدانید که افسرده هستید یا نه ؟ - روانشناسی

افسردگی با احساس غم واندوه، بی علاقه شدن به فعالیت‌ها و کاهش انرژی مشخص می‌شود. سایر علایم عبارتند از: از دست دادن اعتماد به نفس، احساس گناه نامتناسب، افکار مرگ و خودکشی، کاهش تمرکز، اختلال‌های خواب و اشتها. ممکن است شکایات جسمانی مختلفی نیز وجود داشته باشد.
________________________________
احساس غم و افسردگی در زندگی شایع است، به ویژه پس از تجربه شکست و ناملایمات. اما اختلال افسردگی وقتی تشخیص گذاشته می‌شود که سمپتوم‌ها به یک آستانه مشخصی برسند و حداقل دو هفته ادامه یابند. شدت افسردگی از خفیف تا بسیار شدید متغیر می‌باشد.
________________________________
افسردگی اغلب دوره ای (Episodic) می‌باشد. اما می‌تواند راجعه(Recurrent) یا مزمن(Chronic) نیـز باشد. افسـردگی در زنان شایع‌تر از مردان است. طبــق برآورد GBDیا (Global burden of disease) شیوع نقطه ای اپیزودهای افسردگی تک قطبی ۹/۱ درصد برای مردان و۲/۳ درصد برای زنان می‌باشد. ۸/۵ درصد مردان و۵/۹ درصدزنان دریک دوره ۱۲ ماهه یک اپیزود افسردگی را تجربه خواهند کرد. این میزان‌ شیوع در جمعیت‌های مختلف فرق می‌كند و می‌تواند در برخی جمعیت‌ها بالاتر باشد.
________________________________
تحلیل‌هایGBD همچنین نشان داد که اختلال‌های افسردگی تک قطبی بار زیادی روی جامعه تحمیل می‌كند و به طور کلی چهارمین علت بار ناشی از بیماری‌ها می‌باشد و مسوول۴/۴ درصد از کل سال‌های زندگی تعدیل شده با ناتوانی DALYs و اولین علت سال‌های زندگی سپری شده با ناتوانیYLDs (Years of life lived with disability) با اختصاص ۹/۱۱ درصد از کل YLDs به خود می‌باشد.
________________________________
چنانچه همین روند دموگرافیک و اپیدمیولوژیک تا سال ۲۰۲۰ ادامه یابد، بار افسردگی تا ۷/۵ درصد کل بار بیماری‌ها در جهان افزایش می یابد و رتبه دوم DALYs را پس از بیماری‌های ایسکمیک قلبی در هر دو جنس، کسب می‌كند. در مناطق توسعه یافته، افسردگی بالاترین رده را در جدول بار بیماری‌ها به خود اختصاص خواهد داد.
________________________________
افراد در هر سنی ممکن است به افسردگی مبتلا شوند، اما بروز آن در سال‌های میانی زندگی بیش‌تراست؛ هرچند شناسایی افسردگی در دوره نوجوانی و جوانی افزایش یافته است.
________________________________
افسردگی یک بیماری دوره ای راجعه(recurring Episodic) است که هر اپیزود ازچند ماه تا چند سال می‌تواند ادامه یابد و در فواصل اپیزودها دوره‌های خـلق نرمال وجود داشته باشد. البته در حدود ۲۰ درصد موارد، افسردگی سیری مزمن پیدا می‌كند و بهبود (Remission) نمی یابد، به ویژه وقتی درمان مناسب دریافت نشود.
________________________________
میزان عود(Recurrence rate) برای افرادی که از اولین اپیزود بهبود حاصل می‌كنند، حدود۳۵ درصد طی ۲ سال و حدود ۶۰ درصدطی ۱۲ سال است. میزان عود در افراد بالای ۴۵ سال بیش‌تر است.
________________________________
یکی از پیامدهای تاسف بار افسردگی، خودکشی می‌باشد. حدود ۱۵ تا۲۰ درصد از بیماران افسرده با خودکشی به زندگی خود خاتمه می دهند. خودکشی یکی از پیامدهای شایع و قابل پیش‌گیری افسردگی است. شواهدی وجود دارد مبنی بر این‌كه آموزش پزشکان عمومی در مورد تشخیص خطرخودکشی، میزان خودکشی را کاهش می‌دهد.
________________________________
باید توجه داشت که در اختلال دوقطبی نیز دوره‌هایی از افسردگی وجود دارد که طی دوره تشخیص آن از افسردگی تک قطبی کار ساده ای نمی‌باشد، اما با گرفتن شرح حال دقیق از بیمار و یافتن دوره‌هایی از مانیا یا هیپومانیا می‌توان پی به وجود اختلال دوقطبی I یا II برد. افتراق دو نوع افسردگی مذکور بسیارمهم است چرا که درمان دارویی متفاوتی دارند.
________________________________
به طور خلاصه می‌توان گفت افسردگی یک اختلال روانی شایع است که بار بالایی دارد و انتظار می رود در ۲۰ سال آینده روندی صعودی داشته باشد.
________________________________
بر اساس پژوهش WHO روی شیوع اختلال‌های روان‌شناختی در سیستم مراقبت‌های بهداشتی اولیه PHC، مشخص شد که این اختلال‌های در مراکز درمانی عمومی با میانگین ۲۴ درصد، شایع می باشند و اختلال‌های افسردگی و اضطرابی، سوماتوفرم، نورآستنی و سو مصرف الکل بیش‌ترین شیوع را دارند. ۹ درصد بیماران شرایط زیر آستانه دارند که معیارهای تشخیصی را کامل نمی‌كند اما سمپتــــوم‌های بالینـــــی بارزی دارند و عمل‌كردشان مختل می‌باشد. شایع‌ترین هم ابتــلایی‌ها (Co- occurrence ) همراهی افسردگی و اضطراب می‌باشد.
________________________________
در بیماران بستری در بیمارستان نیز شیوع اختلال‌های روانی بالا است به طوری‌که در دانمارک شیوع این اختلال‌های در بیماران بستری در بخش داخلی ۷/۳۸ درصد بود که در بیماران جوان بیش‌تر بود. بیش‌ترین تشخیص‌ها، اختلال‌های سوماتوفرم، سو مصرف مواد، فوبی و افسردگی بودند. با این وجود درخواست مشاوره روان‌پزشكی بسیار کم بود و درصد بسیار ناچیزی تحت مراقبت‌های بهداشت روان قرار می گرفتند.
________________________________
با وجود استفاده از مقیاس‌های متفاوت اندازه گیری ناتوانی در مطالعات مختلف، همه نشان داده اند که افراد مبتلا به افسردگی و اضطراب، عمل‌كرد جسمی و شغلی مختل، روزهای بستری در بستر بیش‌تر به علت بیماری، روزهای از دست رفته بیش‌تر و استفاده بیش‌تری از سرویس‌های درمانی دارند.
________________________________
ناتوانی به علت افسـردگی و اضطراب به اندازه دیگر بیماری‌های جسـمی و شایع مثل افزایش فشارخون، دیابت و آرتریت می‌باشد. همبودی افسردگی با اضطراب یا بیماری‌های جسمی، ناتوانی مبتلایان را افزایش می‌دهد. شناسایی و درمان از بار افسردگی درمان نشده، بر روی فرد، جامعه و سرویس‌های بهداشتی می کاهد.
________________________________
اختلال‌های روانی بیمایهای مزمن مثل سرطان‌ها، بیماری‌های قلبی- عروقی، دیابت و ایدز را تحت تاثیرقرار می دهند و خود نیز از آن‌ها تاثیر می پذیرند. بدون درمان مناسب این اختلال‌های، رفتارهای ناسالم، عدم رعایت مناسب رژیم درمانی و کاهش عمل‌كرد سیستم ایمنی موجب پروگنوز وخیم می‌شود.
________________________________
سدهای درمان موثر بیماری‌های روانی عبارتند از: عدم شناخت شدت و جدی بودن بیماری روانی و فقدان درک در مورد سودمندی درمان‌هاى موجود.
________________________________
افسردگی:
________________________________
باتوجه به مطالبی كه در خصوص شیوع افسردگی،‍ بار آن، تاثیرش برسایر بیماری‌ها و عواقب عدم درمان ذكر شد، اهمیت تشخیص و درمان صحیح و به موقع روشن می‌باشد.
________________________________
مهم‌ترین نكته در تشخیص بیماری برقراری رابطه درمانی خوب با بیمار، هشیار بودن در خصوص علایم و نشانه‌های بیماری و پرسش در مورد آن‌ها می‌باشد.
________________________________
علایم افسردگی:
________________________________
- خلق افسرده یا لذت نبردن و بی علاقگی نسبت به همه یا اغلب فعالیت‌ها، از علایم كلیدی افسردگی هستند. اما باید توجه داشت كه حدود ۵۰ درصد بیماران احساس افسردگی را انكار می‌كنند وخانواده یا همراهان به دلیل گوشه گیری و كاهش عمل‌كرد و فعالیت، آن‌ها را برای درمان می آورند یا وادار به مراجعه می‌كنند.
________________________________
- اختلال‌های خواب به صورت بی خوابی یا پرخوابی: حدود ۸۰ درصد بیماران از مشــکلات خواب شــکایت دارند که به ویژه بی خوابی انتهایی (Terminal insomnia) یا زود بیدار شدن صبحگاهی می‌باشد. بیدارشدن‌های مکرر در طول شب با اشتغال ذهنی به مشکلاتشان نیز شایع است.
________________________________
- بی‌قراری (Restlessness) یا کندی روانی حرکتی (Psychomotor retardation) .
________________________________
- احساس خستگی یا بی انرژی بودن که از شکایات بسیار شایع می‌باشد(حدود ۹۷ درصد بیماران)
________________________________
- تغییر اشتها به صورت بی اشتهایی یا پراشتهایی.
________________________________
- احساس بی ارزشی یا احساس گناه نامتناسب.
________________________________
- مشکل در تمرکز.
________________________________
- افکار راجعه در خصوص مرگ، افکارخودکشی .
________________________________
- تحریک پذیری و بی تحملی.
________________________________
- دردهای جسمانی.
________________________________
نکته مهم آن‌که علایم فوق در بیمار موجب رنج قابل ملاحظه‌ای می شوند ویا عمل‌كرد شغلی، اجتماعی یا سایر حیطه‌های مهم عمل‌كرد بیمار دچار اختلال می‌شود.
________________________________
برای تشخیص افسردگی عمده علایم مربوطه حداقل باید ۲ هفته وجود داشته باشند.
________________________________
سایر علایم نباتی اختلال افسردگی عبارتند از: قاعدگی نامنظم وکاهش علاقه و عمل‌كرد جنسی. به طوری‌که گاه مشکلات جنسی به علت افسردگی می باشند و بالینگر با عدم تشخیص صحیح ممکن است بیمار را به اشتباه ارجاع دهد.
________________________________
حدود ۹۰ درصد بیماران افسرده اضطراب نیز دارند. اضطراب (به ویژه حملات هراس)، سو مصرف مواد و الکل شکایات جسمانی (مثل یبوست و سردرد) درمان افسردگی را پیچیده می‌كنند.
________________________________
انواعی از اختلال افسردگی هستند که از نظر تعداد علایم افسردگی یا طول مدت با افسردگی عمده تفاوت دارند. در اختلال افسردگی جزیی(Minor depressive disorder ) طول مدت علایم افسردگی مانند افسردگی عمده، حداقل دو هفته می‌باشد، اما تعداد علایم كم‌تر از تعداد لازم برای تشخیص اختلال افســردگی عمده می‌باشد. دراختلال افسردگی کوتاه راجعه (Recurrent brief depressive disorder) طول مدت اختلال کوتاه تر و از دو روز تا حداکثر دو هفته می‌باشد. این دوره‌های افسردگی حداقل ماهی یک‌بار و برای ۱۲ ماه بدون ارتباط با سیکل‌های قاعدگی تکرارمی شوند.
________________________________
دوره‌های افسردگی هم دراختلال افسردگی عمده و هم در اختلال دوقطبیI وII رخ می دهند. تفاوت‌های بارز و معتبری از نظر نشانه شناسی بین دوره‌های افسردگی اختلال افسردگی عمده و دوقطبی تاکنون مشخص نشده است. در بررسی بالینی تنها شرح حال بیمار، سابقه خانوادگی و سیر آتی اختلال می‌تواند بین این دو وضعیت افتراق بگذارد. یعنی اگر بیمار سابقه خانوادگی از بیماری دوقطبیI داشته باشد، علایم افسردگی او از نوع آتیپیک یعنی همراه با پرخوابی، پراشتهایی و افزایش میل جنسی باشد، علایم سایکوتیک و یا سابقه حملات پسازایمانیPost partum و سابقه حملات هیپومانیا پس از مصرف داروهای ضدافسردگی در شرح حال او وجود داشته باشد، با احتمال بیش‌تری می‌توان به افسردگی دوقطبی فکر کرد.
________________________________
افسردگی درکودکان و نوجوانان:
________________________________
در کودکان ترس از مدرسه (School phobia) و چسبندگی زیاد به والدین می‌تواند از علایم افسردگی باشد. در سنین قبل از بلوغ دوره ی افسردگی عمده می‌تواند با شکایات جسمانی، بی‌قراری روانی حرکتی و توهمات مطابق با خلق تظاهر پیداکند.
________________________________
در نوجوانان عمل‌كرد تحصیلی ضعیف، سو مصرف مواد، رفتارهای ضداجتماعی، بی بندوباری جنسی و فرار از مدرسه می‌توانند از علایم افسردگی باشند.
________________________________
در کودکان و نوجوانان خلق می‌تواند به جای افسرده، تحریک پذیر باشد.
________________________________
افسردگی در سالمندان:
________________________________
افسردگی در افراد مسن بسیار شایع‌تر از جمعیت عمومی می‌باشد. میزان شیوع آن در مطالعات مختلف از ۲۵ درصد تا۵۰ درصد متفاوت است، هر چند درصدی که اختلال افسردگی عمده می‌باشد، نامشخص است.
________________________________
افسردگی در سالمندان با عوامل زیر مرتبط است:
________________________________
- وضعیت اقتصادی اجتماعی پایین
________________________________
- از دست دادن همسر
________________________________
- بیماری جسمی همزمان
________________________________
- انزوای اجتماعی
________________________________
مطالعات نشان می دهند که افسردگی در سالمندان كم‌تر از واقع تشخیص داده می‌شود و كم‌تر درمان می‌شود، به ویژه توسط پزشکان عمومی. ممکن است علت این ضعف تشخیصی ابراز بیش‌تر افسردگی با شکایات جسمانی در سالمندان باشد.
________________________________
شدت بیماری:
________________________________
اختلال افسردگی عمده از نظر شدت بیماری به سه دسته تقسیم می‌شود:
________________________________
۱. خفیف: حداقل علایم از نظر تعداد برای تشخیص اختلال وجود دارند و علایم منجر به اختلال عمل‌كرد خفیفی در محل کار، فعالیت‌های اجتماعی و ارتباطی می شوند.
________________________________
۲. متوسط: تعداد علایم و اختلال عمل‌كرد بین خفیف و شدید است.
________________________________
۳. شدید: ممکن است با یا بدون علایم روان‌پریشانه باشد.
________________________________
• شدید بدون علایم روان‌پریشانه: علایم بیش ازحداقل لازم برای تشخیص گذاری وجود دارند و علایم تداخل قابل ملاحظه ای در عمل‌كرد شغلی یا فعالیت‌های اجتماعی یا ارتباطی روزمره ایجاد می‌كند.
________________________________
• شدید با علایم روان‌پریشانه: توهم‌ها یا هذیادن‌ها وجوددارند.
________________________________
خودکشی:

حدود ۳/۲ بیماران افسرده به خودکشی فکر می‌كنند و ۱۵-۱۰ درصد خودکشی می‌كنند(Commit suicide). بیمارانی که به دلیل افکار خودکشی یا اقدام به خودکشی اخیر بستری شده‌اند، ریسک بالایی برای خودکشی موفق در طول عمر خود در مقایسه با بیمارانی که بستری نشده‌اند، دارند.
________________________________
در باره ریسک فاکتورهای شنــاخته شده خودکشی سوال کنید. اغلب پرســش در باره افکار خودکشــی برای پزشکان سخت می‌باشد. می‌توان بسته به شرایط سوال را ازحاشیه دورتری آغازکرد. همیشه افکارخودکشی بیمار را جدی بگیرید و اقدامات لازم را انجام دهید، با وجود این افکار، مهم‌ترین ریسک فاکتورهای اقدام به خودکشی میزان افسردگی بیمار و وجود نقشه مشخصی برای خودکشی است.
________________________________
از دیگرعوامل مهم پیش بینی کننده عبارتند از: آسیب زدن به خود یا سابقه آن، نا امیدی، علایم روان‌پریشی(هذیان، توهم، …)، سابقه خانوادگی خودکشی در بستگان درجه اول، سوگ، جنس مرد، تنها زندگی كردن، بیماری جسمی، ترخیص اخیر از بخش روان‌پزشكی.
________________________________
اگر بیماری ریسك بالای خودكشی دارد، به سرعت به روان‌پزشك ارجاع داده شود.
________________________________
چنانچه ارجاع سریع میسر نباشد، باید بیمار تحت مراقبت و حفاظت جدی و درمان مناسب قرار گیرد تا در اولین فرصت ممكن به روان‌پزشك ارجاع داده شود.
________________________________
چنانچه بیمار در ریسك پایینی از خودكشی قرار دارد و در حدی نیست كه نیاز به ارجاع باشد داروی مناسب و ویزیت‌های متعدد و با فواصل، با اقدامات حفاظتی و حمایتی لازم باید منظور شود.
________________________________
در این موارد:
________________________________
۱- از دارویی با كم‌ترین خطر بیش مصرف استفاده شود.
________________________________
۲- دارو در كم‌ترین حد ممكن و تا ویزیت بعد ( حداكثر یك هفته بعد) تجویز شود.
________________________________
۳- دارو در اختیار همراه بیمار قرار گیرد.
________________________________
۴- از وجود یك مراقب دلسوز و آگاه برای بیمار اطمینان حاصل شود و شرایط بیمار و خطرات احتمالی به روشنی برایش بازگو شود.
________________________________
۵- كلیه نكات ایمنی و حفاظتی لازم برای بیمار برای مراقب فوق تشریح شود.
________________________________
۶- در مورد كنترل افکار خودكشی و كنترل روی اقدام به خودكشی از بیمار سوال شود و از این بابت اطمینان حاصل شود.
________________________________
۷- اطمینان حاصل شود بیمار سابقه رفتارهای تکانشی و عدم كنترل تکانه نداشته است و در حال حاضر ندارد.
________________________________
۸- امكان دسترسی سریع بیمار به پزشك معالجش پیش بینی و فراهم شود.
________________________________
تشخیص افتراقی:
________________________________
اخذ شرح حال دقیق و انجام معاینات بالینی دقیق برای رد علل طبی عمومی که سبب افسردگی شده‌اند یا بیماری‌هایی که علایمشان شبیه به علایم اختلال افسردگی می‌باشد، ضروری است.
________________________________
انواعی از این بیماری‌ها عبارتند از: مونونوکلئوز، اختلال‌های عمل‌كردآدرنال و تیرویید، بیماری ایدز، پنومونی ویروسی در سالمندان، بیماری پارکینسون، صرع، بیماری‌های عروقی مغز، تومورها و…. .
________________________________
داروهای: قلبی، ضدفشارخون، خواب آور، ضدسایکوز، ضدصرع، ضدپارکینسون، ضددرد، ضدباکتری همه می‌توانند با علایم افسردگی همراه باشند.
________________________________
درمان:
________________________________
درمان اختلال‌های افسردگی به طور عمده مبتنی بر درمان‌های دارویی و غیردارویی می‌باشد.
________________________________
در هنگام تجویز دارو توجه به:
________________________________
تداخلات دارویی، عوارض جانبی داروها، وجود بیماری جسمانی، احتمال سو مصرف یا بیش مصرف داروها، بسیارمهم است.
________________________________
درمان‌های غیردارویی بیش‌تر مشتمل هستند بر انواع روان‌درمانی به شرح زیر:
________________________________
۱- شناخت درمانی: روی تحریف‌های شناختی که در اختلال افسردگی عمده وجود دارد تاکید می‌شود. مثل تحریف به صورت توجه انتخابی به جنبه‌های منفی شرایط و استنباط بیمارگونه غیرواقعی درباره پیامدها.
________________________________
۲- درمان بین فردی: روی یک یاد و مشکل بین فردی جاری بیمار تمرکز می‌كند. این نوع درمان بر اساس دو پیش فرض است. الف- مشکلات بین فردی کنونی بیمار ریشه در ارتباطات ناکارآمد اولیه وی دارد.
________________________________
ب- مشکلات بین فردی کنونی بیمار باعث تسریع یا تدوام علایم افسردگی بیمار شده است.
________________________________
۳- رفتار درمانی: بر اساس فرضیه ای است که می گوید الگوهای رفتاری ناسازگار منجر به دریافت پس خوراندهای مثبت کمی برای بیمار می‌شود و شاید منجر به طرد کامل وی از جامعه شود. این روش درمانی با مورد توجه قراردادن رفتارهای ناسازگار بیمار، به وی می آموزد طوری رفتار کند که پس خوراندهای مثبت دریافت کند.
________________________________
۴- روان‌درمانی تحلیلی: هدف از این نوع درمان نه تنها حذف علایم، بلکه تغییر در ساختار شخصیتی یا کاراکتر بیمار می‌باشد. بهبود در اعتماد بین فردی، صمیمیت، مکانیسم‌های سازگاری (Coping mechanisms)، افزایش ظرفیت داغداری و توانایی تجربه طیف وسیع احساسات، برخی اهداف درمان روان‌کاوانه می‌باشد.
________________________________
انواع روان درمانی‌هایی که در این‌جا ذکر شد جزو درمان‌های تخصصی می باشند که توسط روان‌پزشك یا روان‌شناس بالینی انجام می‌شوند.
________________________________
ارجاع:
________________________________
چه زمانی بیمار به مراکز تخصصی روان‌پزشكی ارجاع شود؟
________________________________
۱. وجود ریسک خودکشی
________________________________
۲. علایم روان‌پریشانه یا کندی روانی حرکتی شدید
________________________________
۳. شکست درمانی (برای مثال عدم پاسخ مناسب با دو دوره درمانی ضد افسردگی با دوز کامل)
________________________________
۴. نیاز به درمان‌های تخصصی (انواع روان‌درمانی و ECT)
________________________________
۵. مشکلات تشخیصی
________________________________
نامه ارجاع باید مشتمل بر موارد زیر باشد:
________________________________
- علت ارجاع
________________________________
- میزان فوریت
________________________________
- داروهای مصرفی (دوز ومدت) و هراقدام دیگر